सरकारले वृद्ध भत्ता र स्वास्थ्य बीमा दुवैलाई ‘क्रान्ति’ भनेर सुरु गरेको थियो । क्रान्ति सुरु गर्नु सजिलो हुन्छ; त्यसलाई धान्नु र जोगाउनु नै राज्यको वास्तविक परीक्षा हो । नेपाल त्यही परीक्षामा अहिले असफल हुने संघारमा छ, र यो असफल हुनुको मूल्य गाडीको टायरले होइन, गरिबको जग्गाको सटहीले तिर्नुपर्नेछ ।

✍ नारायण शर्मा घिमिरे

स्वास्थ्य र सामाजिक सुरक्षा राज्यको दायित्वबाट भाग्ने गरी कुनै सम्झौता हुनै नसक्ने क्षेत्र हुन् । यो न त कुनै रुमानी नारा हो, न कुनै आदर्शवादी दर्शन, यो राज्य भनिने संस्थाको अस्तित्वकै आधारभूत सर्त हो ।

आजभन्दा ३२ वर्षअघि भरतमोहन अधिकारीले एक रुपैयाँ पनि लगानी नगरीकन ७५ वर्ष पुगेका प्रत्येक घरमा एक सय रुपैयाँ वृद्ध भत्ता दिए । पछि काङ्ग्रेस-एमालेहरूले ३५ सय रुपैयाँ तिरेपछि एक लाखसम्मको उपचार पाइने स्वास्थ्य बीमा ल्याए, र त्यसका लागि घरघरमा अभियान नै चलाए । नेपाल जस्तो गरिब देशका लागि यी दुवै कार्यक्रम साना कदम थिएनन्, ठूल्ठूला क्रान्ति थिए ।

तर आज ती दुई क्रान्तिमध्ये एउटा स्वास्थ्य बीमा भत्किने संघारमा उभिएको छ ।

संकटको तस्बिर

स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको हालको अवस्था हेर्दा यो कुनै सानो प्रशासनिक अल्झो होइन, गम्भीर वित्तीय संकट हो । सेवाप्रदायक अस्पतालहरूले दाबी गरेको १२ अर्ब रुपैयाँभन्दा बढी रकम अझै भुक्तानी हुन बाँकी छ, र हरेक महिना यो बक्यौता साढे दुई अर्ब रुपैयाँको हाराहारीमा थपिँदै गइरहेको छ ।

परिणाम स्पष्ट देखिन थालेको छ । त्रिवि शिक्षण अस्पताल र शहीद गंगालाल राष्ट्रिय हृदय केन्द्रले भुक्तानी नपाएको भन्दै बीमा अन्तर्गतको सेवा नै बन्द गरिसकेका छन् । पाटन र वीर अस्पताल जस्ता ठूला सरकारी अस्पतालले पनि भुक्तानी नआए सेवा बन्द गर्ने चेतावनी दिइसकेका छन् । जुन कार्यक्रम गरिब नागरिकको अन्तिम भर बन्ने अपेक्षा गरिएको थियो, त्यही कार्यक्रम अहिले बीमा कार्ड भएर पनि उपचार नपाइने उपहासको पात्र बन्न पुगेको छ ।

अर्थ मन्त्रालयको अडान यता झनै चिन्ताजनक छ । अर्थ सचिवका अनुसार यो वर्ष पहिल्यै १० अर्ब दिइसकिएको र थप बजेट दिन नसकिने स्पष्ट सन्देश दिइएको छ, जबकि बीमा बोर्डले ५१० अस्पताललाई मात्रै करिब १४ अर्ब भुक्तानी गर्न बाँकी छ । अर्कोतर्फ स्वास्थ्य मन्त्रीले ऋण गरेर भए पनि कार्यक्रम धान्नुपर्ने अडान लिएकी छिन्, अर्थात् राज्य आफैं यो प्रश्नमा दुई मनको छ ।

‘३५ सयले १ लाख धान्दैन’ आधा सत्य

यही सन्दर्भमा अर्थमन्त्री स्वर्णिम वाग्लेको भनाइ आयो- ‘३५ सय रुपैयाँ तिरेर एक लाखको बीमा गर्न सकिँदैन ।’ प्राविधिक हिसाबले यो भनाइ गलत छैन । बीमाको आधारभूत गणित के हो भने; सामान्यतया बीमा कम्पनी वा बोर्डले उठाउने प्रिमियमको जोड, भुक्तानी गर्नुपर्ने दाबी रकमभन्दा ठूलो हुनुपर्छ (जोखिम पूल गरेर), किनकि सबैजना बिरामी पर्दैनन्, तर बीमितले तिरेको ३५०० र प्रत्याभूत गरिएको १ लाखबीचको फरक (करिब २८ गुणा) असाधारण रूपमा ठूलो छ । बीमा बोर्डका आफ्नै तथ्यांकले देखाउँछन्, बोर्डलाई सरकारले वार्षिक साढे ७ अर्ब दिने गर्छ, विमितहरुको प्रिमियमबाट मात्र ३ देखि ४ अर्ब उठ्छ, तर वार्षिक खर्च १३ अर्बभन्दा माथि पुग्छ । प्रिमियम आम्दानीले खर्चको एक-चौथाइ मात्र धान्छ, बाँकी सरकारी अनुदानले नै धान्नुपर्ने हुन्छ । वाग्लेको भनाइ प्राविधिक हिसाबले यही असन्तुलनतर्फ औंल्याउँछ- यति थोरै प्रिमियममा यति धेरै कभरेज दिने मोडेल आफैंमा वित्तीय रूपमा दिगो छैन ।

तर यहीं नै भ्रम सुरु हुन्छ । ‘बीमा’ भन्ने नामले मात्र यसलाई शुद्ध वाणिज्यिक बीमा प्रणाली बनाउँदैन । यो सुरुदेखि नै सामाजिक स्वास्थ्य बीमा थियो, जहाँ प्रिमियम र दाबीबीचको सन्तुलन भन्दा सरकारी सहायताबाटै मुख्य वित्तपोषण हुने डिजाइन थियो । गरिबले थोरै तिरेर धेरै सुविधा पाओस् भन्ने नै यसको मूल नीतिगत उद्देश्य थियो, त्यो कुनै त्रुटि थिएन । त्यसैले समस्या मोडेल गणितीय रूपमा असम्भव छ भन्ने होइन, समस्या भनेको सरकारले आफूले तोकेको हिस्सा नै समयमा र पर्याप्त मात्रामा नतिरेको हो । जिम्मेवार मन्त्रीले नै सार्वजनिक रूपमा यस्तो भनाइ दिँदा त्यसले कार्यक्रमप्रतिको जनविश्वासलाई थप कमजोर बनाउँछ, र राज्य आफैं यसबाट पन्छिन खोजिरहेको हो कि भन्ने आशंकालाई बल पुर्‍याउँछ ।

प्राथमिकताको वास्तविक प्रश्न

अब मूल प्रश्नमा आऔं । नेपाल जस्तो देशमा गरिबलाई थप गरिब र भूमिहीन बनाउने सबैभन्दा प्रमुख कारण स्वास्थ्योपचारको खर्च हो, प्रायः यस्ता परिवारले जग्गा नै बेच्नुपर्ने अवस्था आउँछ । यो कुनै अतिरञ्जना होइन, नेपालको ग्रामीण यथार्थ हो र अहिले यो शहरी यथार्थमा परिणत हुदै छ ।

गरिबी र स्वास्थ्यको दुष्चक्र : उपचार खर्चले गरिबलाई अझ गरिब बनाउने र भूमिहीन बनाउने भएकाले, यसमा राज्यले हस्तक्षेप नगरे गरिबी स्वयं पुनरुत्पादन हुन्छ । यो कल्याणकारी अर्थशास्त्रको ‘catastrophic health expenditure’ भन्ने अवधारणासँग मिल्छ, जहाँ स्वास्थ्य खर्च नियन्त्रण नभए विकासका अन्य उपलब्धि (शिक्षा, आम्दानी वृद्धि) समेत खेर जान्छन् ।

अनि ठीक यही बेला, ‘अनुत्पादक क्षेत्रको खर्च कटौती र मितव्ययिता’को उद्घोष गर्दै सरकारले आगामी आर्थिक वर्ष २०८३/८४ मा सेना, प्रहरी, सर्वोच्च अदालत र अन्य निकायका लागि सवारीसाधन खरिदमा मात्रै दुई अर्ब ९३ करोड रुपैयाँ छुट्याएको छ, र सवारीसाधन खरिद, मर्मत र सञ्चालनमा जम्मा नौ अर्ब ८९ करोड विनियोजन गरेको छ ।

यसको अर्थ के हो त ? के राज्यसँग साँच्चै स्रोत छैन, कि प्राथमिकता गलत ठाउँमा छ ? गाडी किन्न ३ अर्ब जुटाउन सक्ने राज्यले बीमा बोर्डको १४ अर्बको बक्यौता धान्न सकिँदैन भन्नु, यो वित्तीय असमर्थताभन्दा बढी राजनीतिक इच्छाशक्तिको अभाव देखिन्छ । बजेट भनेको एउटा स्थिर, अपरिवर्तनीय आकृति होइन, यो प्राथमिकताको प्रतिबिम्ब हो । कहाँ खर्च गर्ने र कहाँ नगर्ने भन्ने निर्णय प्राविधिक बाध्यता होइन, राजनीतिक छनोट हो ।

स्रोत सीमित भएको गरिब देशमा लोककल्याणकारी राज्य रोज्ने निर्णयसँगै त्यसको वित्तपोषण कहाँबाट गर्ने भन्ने ठोस योजना नआए, यो आह्वान नैतिक भाषणमा मात्र सीमित रहन्छ ।

अर्थशास्त्रको नाफा-नोक्सान कि लोककल्याणकारी दायित्व ?

यहाँ नै दार्शनिक प्रश्न उठ्छ: यस्तो अवस्थालाई हामीले अर्थशास्त्रको कोरा नाफा-नोक्सानको हिसाबले हेर्ने कि लोककल्याणकारी राज्यको अवधारणा अवलम्बन गर्ने ?

स्वास्थ्य र सामाजिक सुरक्षा शुद्ध बजार वस्तु होइनन् भन्ने कुरा अर्थशास्त्रकै मान्यता पनि हो । स्वास्थ्य सेवामा सूचनाको असमानता, आकस्मिकता, र बिरामी पर्नु आफ्नो नियन्त्रणभन्दा बाहिरको कुरा हो भन्ने स्वभावले गर्दा यसलाई शुद्ध बजारको तर्कले सम्बोधन गर्न सकिँदैन । धेरै विकसित लोककल्याणकारी राज्यहरूले पनि स्वास्थ्य सेवालाई कहिल्यै प्रिमियम बराबर दाबी को सूत्रमा राखेनन्, बरु करबाट सार्वभौमिक कभरेज सुनिश्चित गरे ।

नेपालको संविधानले पनि आधारभूत स्वास्थ्य सेवालाई नागरिकको मौलिक हकको रूपमा सुनिश्चित गरेको छ, जसको अर्थ यो ‘उपलब्ध भए दिने, नभए नदिने’ ऐच्छिक कार्यक्रम होइन, राज्यको बाध्यात्मक दायित्व हो । अर्थात् प्रश्न लोककल्याणकारी राज्य अपनाउने कि नअपनाउने भन्ने होइन, नेपालले त्यो बाटो संवैधानिक रूपमा पहिल्यै रोजिसकेको छ । वास्तविक प्रश्न त्यो प्रतिबद्धतालाई इमानदारीपूर्वक कार्यान्वयन गर्ने राजनीतिक इच्छाशक्ति छ कि छैन भन्ने मात्र हो ।

यसो भन्दैमा प्रश्न त्यत्तिकै सहज पनि छैन । नेपालको समस्या केवल दृष्टिकोणको मात्र होइन, बीमा बोर्डमा दाबी प्रमाणीकरण गर्ने जनशक्तिको अभाव, अस्पतालले अनावश्यक परीक्षण गराएर बीमाको रकम सक्काउने प्रवृत्ति, र भुक्तानी प्रक्रियामा रहेको ढिलासुस्तीजस्ता प्रशासनिक कमजोरीहरू पनि उत्तिकै जिम्मेवार छन् । स्रोत सीमित भएको गरिब देशमा लोककल्याणकारी राज्य रोज्ने निर्णयसँगै त्यसको वित्तपोषण कहाँबाट गर्ने भन्ने ठोस योजना नआए, यो आह्वान नैतिक भाषणमा मात्र सीमित रहन्छ ।

३५०० सबैलाई समान : यो पनि एक मनोमानी हो

लोककल्याणकारी राज्यको तर्क गर्दा एउटा भित्री विरोधाभासलाई पनि नजरअन्दाज गर्न मिल्दैन: वर्तमान बीमा प्रणालीमा ३५०० रुपैयाँको वार्षिक प्रिमियम गरिब र धनी दुवैलाई समान रूपमा लागू हुन्छ । मासिक लाखौं रुपैयाँ घरभाडा असुल्ने घरधनी र दैनिक ज्यालादारीमा गुजारा चलाउने मजदूर, दुवैले उस्तै ३५०० तिरेर उस्तै १ लाखको उपचार सुविधा पाउँछन् । यो कुनै सानो कुरा होइन, सीमित सरकारी अनुदान (जुन प्रिमियमको तीन-चौथाइभन्दा बढी धान्छ) गरिबतिर केन्द्रित हुनुको साटो सबैतिर समान रूपमा बाँडिन्छ, जुन आफैंमा एक प्रतिगामी व्यवस्था हो ।

औपचारिक नीतिले त वर्गीकरण नगरेको होइन, अति विपन्नलाई शतप्रतिशत, विपन्नलाई ७५ प्रतिशत र गरिबीको जोखिममा परेकालाई ५० प्रतिशतसम्म प्रिमियम छुट दिने व्यवस्था कागजमा अवश्य छ । तर यो पहिचान गर्ने संयन्त्र (गरिब परिचयपत्र वितरण) व्यवहारमा टुटेको छ, धेरै प्रदेशमा वितरण नै सीमित वा असफल भएको पाइन्छ । परिणामस्वरूप कार्यक्रमको वास्तविक लाभ सहरकेन्द्रित, सचेत, पहुँचयुक्त, अर्थात् सापेक्षिक रूपमा सम्पन्न वर्गले नै बढी लिइरहेको देखिन्छ, जबकि दुर्गम क्षेत्रका गरिब र सीमान्तकृत समुदाय अझै पूर्ण लाभान्वित हुन सकेका छैनन् । अर्थात् समस्या नीतिमा लक्षनै छैन भन्ने होइन, लक्षित संयन्त्र व्यवहारमा असफल भएको छ भन्ने हो । त्यसैले फ्ल्याट-रेट प्रणाली नै हावी भइरहेको छ ।

निष्कर्ष : के गर्ने त ?

यति खतरनाक लापरबाही र नागरिकद्रोही काम हुनु राज्यअपराध नै हो । तर यसको समाधान केवल आक्रोशमा होइन, ठोस पुनर्संरचनामा छ:

• भुक्तानीलाई कानुनी रूपमा समयबद्ध बनाउने: दाबी पर्ने बित्तिकै निश्चित समयसीमाभित्र (जस्तै ३०–४५ दिन) भुक्तानी हुने व्यवस्था गर्ने ।
• दाबी भुक्तानीका लागि छुट्टै, सुरक्षित कोष स्थापना गर्ने, जसमा राजनीतिक वा अन्य क्षेत्रको दबाबमा हात हाल्न नपाइयोस ।
• बोर्डको प्रशासनिक क्षमता विस्तार गर्ने, जनशक्ति थप्ने, दाबी प्रमाणीकरण प्रणाली डिजिटल र पारदर्शी बनाउने ।
• खर्च प्राथमिकीकरणमा इमानदारी, “मितव्ययिता” को नाराले गाडी खरिदमा छुट दिने तर नागरिकको उपचारमा कन्जुस्याइँ गर्ने विरोधाभास अन्त्य गर्ने ।
• विज्ञहरूले नै आम्दानी स्तर अनुसार प्रिमियम दर तोक्ने खाका सुझाइसकेका छन् । यसले “समान प्रिमियम” को मनोमानी दर  अन्त्य गरी वास्तविक प्रगतिशील प्रणाली बनाउँछ ।
• जेष्ठ नागरिक भत्ता, एकल महिला भत्ता जस्ता सामाजिक सुरक्षा भत्ता पाइरहेका वर्गको भत्ताबाटै प्रिमियम स्वतः कट्टा हुने प्रणाली, ताकि गरिब वर्गले बारम्बार परिचयपत्र नवीकरण गर्नुपर्ने झन्झट नै नपरोस् ।
• धनी-गरिब छुट्याउने संयन्त्र नै अझ बलियो बनाउने ।
• गरिब/विपन्न बिरामीका लागि अस्पतालमा छुट्टै निःशुल्क शय्या कोटा (हाल कानुनतः १० प्रतिशत शय्या तोकिएकै छ, यद्यपि कार्यान्वयन कमजोर छ) लाई बलियो बनाउने, जसले प्रिमियम एकनास राखेरै पनि गरिबलाई थप सुरक्षा दिन्छ।

सरकारले वृद्ध भत्ता र स्वास्थ्य बीमा दुवैलाई ‘क्रान्ति’ भनेर सुरु गरेको थियो । क्रान्ति सुरु गर्नु सजिलो हुन्छ; त्यसलाई धान्नु र जोगाउनु नै राज्यको वास्तविक परीक्षा हो । नेपाल त्यही परीक्षामा अहिले असफल हुने संघारमा छ, र यो असफल हुनुको मूल्य गाडीको टायरले होइन, गरिबको जग्गाको सटहीले तिर्नुपर्नेछ ।